Se la situazione della prostatite infettiva (o batterica) è più o meno chiara, la prostatite cronica non batterica resta ancora un problema urologico serio con molte domande poco chiare. Forse sotto le spoglie di una malattia chiamata prostatite cronica, si nasconde tutta una serie di malattie e condizioni patologiche caratterizzate da vari cambiamenti organici nei tessuti e disfunzioni dell'attività non solo della prostata, degli organi del sistema riproduttivo maschile e delle basse vie urinarie, ma anche di altri organi e sistemi in generale.
Codici ICD-10
- N41.1 Prostatite cronica.
- N41.8 Altre malattie infiammatorie della prostata.
- N41.9 Malattia infiammatoria della prostata, non specificata.
Epidemiologia della prostatite cronica
La prostatite cronica è al primo posto tra le malattie infiammatorie del sistema riproduttivo maschile e al primo posto tra le malattie maschili in generale. Questa è la malattia urologica più comune negli uomini sotto i 50 anni. L'età media dei pazienti affetti da un processo infiammatorio cronico della prostata è di 43 anni. Fino al 30% degli uomini soffre di prostatite cronica o acuta prima degli 80 anni.
La prevalenza della prostatite cronica nella popolazione generale è del 9%. Nel nostro Paese, secondo stime approssimative, la prostatite cronica spinge gli uomini in età lavorativa a rivolgersi all'urologo nel 35% dei casi. Nel 7-36% dei pazienti è complicata da vescicolite, epididimite, disturbi urinari e delle funzioni riproduttive e sessuali.
Quali sono le cause della prostatite cronica?
La medicina moderna considera la prostatite cronica una malattia polietiologica. La comparsa e la recidiva della prostatite cronica, oltre all'azione di fattori infettivi, è causata da disturbi neurovegetativi ed emodinamici, che sono accompagnati da un indebolimento dell'immunità locale e generale, processi autoimmuni (esposizione a immunomodulatori endogeni - citochine e leucotrieni), ormonali, chimici (reflusso di urina nei dotti prostatici) e biochimici (possibile ruolo dei citrati), nonché aberrazioni dei fattori di crescita peptidici. I fattori di rischio per lo sviluppo della prostatite cronica includono:
- Caratteristiche dello stile di vita che causano infezioni del sistema genito-urinario (rapporti sessuali promiscui senza protezione e igiene personale, presenza di un processo infiammatorio e/o infezioni degli organi urinari e genitali nel partner sessuale):
- Esecuzione di manipolazioni transuretrali (inclusa TURP della prostata) senza terapia antibiotica profilattica:
- Presenza di un catetere uretrale a permanenza:
- ipotermia cronica;
- stile di vita sedentario;
- vita sessuale irregolare.
Tra i fattori di rischio eziopatogenetici della prostatite cronica sono importanti i disturbi immunologici, in particolare uno squilibrio tra vari fattori immunocompetenti. Innanzitutto, questo vale per le citochine: composti a basso peso molecolare con carattere polipeptidico che vengono sintetizzati da cellule linfoidi e non linfoidi e hanno un'influenza diretta sull'attività funzionale delle cellule immunocompetenti.
Sintomi della prostatite cronica
I sintomi della prostatite cronica includono: dolore o disagio, problemi con la minzione e disfunzione sessuale. Il sintomo principale della prostatite cronica è il dolore o il disagio nella zona pelvica che dura tre mesi. e altro ancora. La sede più comune del dolore è il perineo, ma il disagio può verificarsi anche nell'area sovrapubica, nell'inguine, nell'ano e in altre aree del bacino, dell'interno coscia, dello scroto e della regione lombosacrale. Il dolore testicolare unilaterale di solito non è un segno di prostatite. Il dolore durante e dopo l’eiaculazione è più specifico della prostatite cronica.
La funzione sessuale è compromessa, inclusa la libido soppressa e il deterioramento della qualità delle erezioni spontanee e/o sufficienti, sebbene la maggior parte dei pazienti non sviluppi un'impotenza grave. La prostatite cronica è una delle cause dell’eiaculazione precoce (PE). Tuttavia, nelle fasi successive della malattia, l’eiaculazione può avvenire lentamente. Potrebbe esserci un cambiamento ("estinzione") nella colorazione emotiva dell'orgasmo.
I disturbi urinari si manifestano più spesso con sintomi di irritazione e meno frequentemente con sintomi di IVO.
Nella prostatite cronica si possono riscontrare anche disturbi quantitativi e qualitativi dell'eiaculato, che raramente sono causa di infertilità.
La malattia prostatite cronica ha un carattere ondulatorio, che periodicamente si rafforza e si indebolisce. In generale, i sintomi della prostatite cronica corrispondono alle fasi del processo infiammatorio.
La fase essudativa è caratterizzata da dolore allo scroto, all'inguine e alla zona sovrapubica, minzione frequente e fastidio al termine della minzione, eiaculazione accelerata, dolore alla fine o dopo l'eiaculazione, erezioni aumentate e dolorose.
Nella fase alternativa, il paziente può avvertire dolore (sensazioni spiacevoli) nella zona sovrapubica, meno spesso nello scroto, nell'inguine e nell'osso sacro. La minzione solitamente non viene influenzata (o aumentata). Si osserva un'erezione normale sullo sfondo di un'eiaculazione accelerata e indolore.
Lo stadio proliferativo del processo infiammatorio può manifestarsi con un indebolimento dell'intensità del flusso di urina e un aumento della minzione (durante le esacerbazioni del processo infiammatorio). L'eiaculazione in questa fase non è compromessa o leggermente rallentata, l'intensità delle erezioni sufficienti è normale o moderatamente ridotta.
Nello stadio di cicatrizzazione e sclerosi della prostata, i pazienti temono una sensazione di pesantezza nella zona sovrapubica, nell'osso sacro, minzione frequente giorno e notte (pollachiuria totale), un flusso di urina lento e intermittente e un bisogno compulsivo di urinare. L'eiaculazione viene rallentata (fino al punto di fallire), le erezioni sufficienti e talvolta spontanee vengono indebolite. L'attenzione è spesso attirata dall'estinzione dell'orgasmo in questa fase.
Secondo la Unified Quality of Life Assessment Scale, l’impatto della prostatite cronica sulla qualità della vita è paragonabile all’impatto dell’infarto miocardico. Angina pectoris o morbo di Crohn.
Diagnosi di prostatite cronica
La diagnosi di prostatite cronica manifesta non è difficile e si basa sulla classica triade di sintomi. Poiché la malattia spesso procede in modo asintomatico, è necessario utilizzare un complesso di metodi fisici, di laboratorio e strumentali, inclusa la determinazione dello stato immunitario e dello stato neurologico.
Quando si valutano le manifestazioni soggettive della malattia, i questionari sono di grande importanza. Sono stati sviluppati numerosi questionari che vengono compilati dal paziente e con i quali il medico vuole farsi un'idea della frequenza e dell'intensità del dolore, dei disturbi della minzione e dei disturbi sessuali, nonché dell'atteggiamento del paziente verso queste manifestazioni cliniche della prostatite cronica, e valutare lo stato della sfera psico-emotiva del paziente. Il questionario attuale più popolare è la Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Il questionario è stato sviluppato dal National Institutes of Health statunitense; Rappresenta uno strumento efficace per identificare i sintomi della prostatite cronica e determinarne l'impatto sulla qualità della vita.
Diagnosi di laboratorio della prostatite cronica
È la diagnosi di laboratorio della prostatite cronica che ci permette di fare una diagnosi di "prostatite cronica" (poiché Farman e McDonald nel 1961 stabilirono il "gold standard" nella diagnosi dell'infiammazione prostatica - 10-15 leucociti per campo visivo) e di fare una diagnosi differenziale tra le sue forme batteriche e non batteriche.
Un esame microscopico dell'uretra escreta determina il numero di leucociti, muco, epitelio, nonché trichomonas, gonococchi e flora non specifica.
Quando si esaminano i raschiamenti della mucosa uretrale mediante PCR, viene determinata la presenza di microrganismi che causano malattie a trasmissione sessuale.
L'esame microscopico della secrezione prostatica determina il numero di leucociti, granuli di lecitina, corpi amiloidi, corpi di Trousseau-Lallement e macrofagi.
Viene effettuato un esame batteriologico della secrezione prostatica o delle urine ottenute dopo il massaggio. Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinato il tipo di malattia (prostatite batterica o abatterica). La prostatite può portare ad un aumento dei livelli di PSA. Il prelievo di sangue per determinare la concentrazione sierica di PSA deve essere effettuato non prima di 10 giorni dopo l'esame rettale digitale. Tuttavia, se il valore del PSA è superiore a 4,0 ng/ml, è indicato l’uso di ulteriori metodi diagnostici, inclusa la biopsia prostatica, per escludere il cancro alla prostata.
Di grande importanza nella diagnosi di laboratorio della prostatite cronica è l'esame dello stato immunitario (stato di immunità umorale e cellulare) e il contenuto di anticorpi aspecifici (IgA, IgG e IgM) nella secrezione prostatica. Gli studi immunologici aiutano a determinare lo stadio del processo e a monitorare l'efficacia del trattamento.
Diagnosi strumentale della prostatite cronica
La TRUS della prostata nella prostatite cronica ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità. Lo studio consente non solo di effettuare diagnosi differenziali, ma anche di determinare la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante l'intero corso del trattamento. L'ecografia consente di valutare le dimensioni e il volume della prostata, l'ecostruttura (cisti, calcoli, alterazioni fibrosclerotiche dell'organo, ascessi, aree ipoecogene nella zona periferica della prostata), le dimensioni, il grado di espansione, la densità e l'ecoomogeneità del contenuto delle vescicole seminali.
L'UDI (UFM, determinazione del profilo pressorio uretrale, studio pressione/flusso, cistometria) e la miografia dei muscoli del pavimento pelvico forniscono informazioni aggiuntive quando si sospettano disturbi neurogeni dell'escrezione urinaria e disfunzioni muscolari del pavimento pelvico. e IVO, che è spesso associato alla prostatite cronica.
I pazienti con diagnosi di BOO dovrebbero sottoporsi a un esame radiografico per chiarire la causa della sua insorgenza e determinare ulteriori tattiche di trattamento.
La TC e la risonanza magnetica degli organi pelvici vengono eseguite per la diagnosi differenziale nel cancro alla prostata, nonché nei casi di sospetto di una forma non infiammatoria di prostatite abatterica, quando è necessario escludere cambiamenti patologici nella colonna vertebrale e negli organi pelvici.
Cosa è necessario indagare?
prostata (prostata)
Come esaminare?
- Ecografia della prostata
- Biopsia della prostata
Quali test sono richiesti?
- Analisi della secrezione prostatica (prostata)
- Antigene prostatico specifico nel sangue
Chi devo contattare?
- Urologo
- Andrologo
Trattamento della prostatite cronica
Il trattamento della prostatite cronica, come di qualsiasi malattia cronica, dovrebbe essere effettuato secondo i principi di coerenza e un approccio integrato. Prima di tutto, è necessario cambiare lo stile di vita, il pensiero e la psicologia del paziente. Eliminando l'influenza di molti fattori dannosi come l'inattività fisica, l'alcol, l'ipotermia cronica e altri. In questo modo non solo fermiamo l’ulteriore progressione della malattia, ma favoriamo anche la guarigione. Questa è una fase preparatoria del trattamento, insieme alla normalizzazione della vita sessuale, dell'alimentazione e molto altro. Segue il corso base principale, in cui vengono utilizzati vari farmaci. Questo approccio passo passo al trattamento della malattia consente di monitorarne l'efficacia in ogni fase, apportare le modifiche necessarie e combattere la malattia secondo lo stesso principio con cui è nata. - da fattori predisponenti a fattori produttori.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
La prostatite cronica di solito non richiede il ricovero ospedaliero. Nei casi gravi di prostatite cronica persistente, la terapia complessa in ospedale è più efficace del trattamento ambulatoriale.
Trattamento farmacologico della prostatite cronica
È necessario utilizzare più farmaci e metodi contemporaneamente, agendo su diverse parti della patogenesi, per eliminare il fattore infettivo, per normalizzare la circolazione sanguigna negli organi pelvici (compreso il miglioramento della microcircolazione nella prostata), per normalizzare un adeguato drenaggio degli acini prostatici, soprattutto nelle zone periferiche, e per normalizzare il livello degli ormoni essenziali e delle reazioni immunitarie. Su questa base si possono raccomandare farmaci antibatterici e anticolinergici, immunomodulatori, FANS, angioprotettori e vasodilatatori, nonché il massaggio prostatico nella prostatite cronica. Negli ultimi anni il trattamento della prostatite cronica è stato effettuato con farmaci che prima non venivano utilizzati a questo scopo: alfa1-bloccanti, inibitori della 5-a-reduttasi, inibitori delle citochine, immunosoppressori, farmaci che influenzano il metabolismo degli urati e dei citrati.
Nella prostatite cronica abatterica e nella sindrome infiammatoria del dolore addominale cronico (se l'agente patogeno non può essere identificato attraverso l'uso di metodi microscopici, batteriologici e immunodiagnostici), il trattamento antibatterico empirico della prostatite cronica può essere effettuato in breve tempo e continuato se clinicamente efficace. L’efficacia della terapia antimicrobica empirica è di circa il 40% nei pazienti con prostatite sia batterica che abatterica. Ciò indica la non rilevabilità della flora batterica o il ruolo positivo di altri agenti patogeni microbici (clamidia, micoplasma, ureaplasma, flora fungina, Trichomonas, virus) nello sviluppo del processo infiammatorio infettivo, che attualmente non è confermato. La flora che non viene rilevata dall'esame microscopico o batteriologico standard delle secrezioni prostatiche può in alcuni casi essere rilevata mediante esame istologico di biopsie prostatiche o altri metodi sottili.
Nella sindrome del dolore pelvico cronico non infiammatorio e nella prostatite cronica asintomatica, la necessità di una terapia antibatterica è controversa. La durata della terapia antibatterica non deve essere superiore a 2-4 settimane. Se i risultati sono positivi, si prosegue fino a 4-6 settimane. Se non si riscontra alcun effetto, è possibile sospendere gli antibiotici e prescrivere farmaci di altri gruppi (ad es. alfa-bloccanti, estratti vegetali di Serenoa repens).
I farmaci di scelta per il trattamento empirico della prostatite cronica sono i fluorochinoloni, poiché hanno un'elevata biodisponibilità e penetrano bene nel tessuto ghiandolare (la concentrazione di alcuni di essi nel secreto supera quella nel siero sanguigno). Un altro vantaggio dei farmaci di questo gruppo è la loro azione contro la maggior parte dei microrganismi gram-negativi, nonché contro la clamidia e l'ureaplasma. I risultati del trattamento della prostatite cronica non dipendono dall'uso di un farmaco specifico del gruppo dei fluorochinoloni.
Se i fluorochinoloni sono inefficaci, deve essere prescritta una terapia antibatterica combinata. Le tetracicline non hanno perso la loro importanza, soprattutto quando si sospetta un'infezione da clamidia.
Studi recenti hanno dimostrato che la claritromicina penetra bene nel tessuto prostatico ed è efficace contro i patogeni intracellulari della prostatite cronica, inclusi l'ureaplasma e la clamidia.
Si raccomanda inoltre di prescrivere farmaci antibatterici per prevenire le ricadute della prostatite batterica.
Se si verificano recidive, è possibile prescrivere un precedente trattamento con farmaci antibatterici in dosi singole e giornaliere inferiori. L'inefficacia della terapia antibatterica è solitamente dovuta all'errata scelta del farmaco, del suo dosaggio e della sua frequenza, oppure alla presenza di batteri rimasti nei dotti lattiferi, negli acini o nelle calcificazioni e ricoperti da una membrana extracellulare protettiva.
La sintomatologia dolorosa e irritativa costituisce indicazione alla prescrizione degli NPS, che vengono utilizzati sia in terapia complessa, sia come unico alfa-bloccante quando la terapia antibatterica risulta inefficace (diclofenac dosi 50-100 mg/die).
Alcuni studi supportano l’efficacia dei medicinali a base di erbe, ma questa informazione non è stata confermata da studi multicentrici controllati con placebo.
Se i sintomi clinici della malattia (dolore, disuria) persistono dopo l'uso di antibiotici, α-bloccanti e FANS, il trattamento successivo dovrebbe essere mirato ad alleviare il dolore, a risolvere i problemi con la minzione o a correggere entrambi i sintomi sopra menzionati.
Nel dolore, gli antidepressivi triciclici hanno un effetto analgesico perché bloccano i recettori H1 dell’istamina e gli effetti anticolinesterasici. I farmaci più comunemente prescritti sono l’amitriptilina e l’imipramina. Tuttavia, dovrebbero essere trattati con cautela. Effetti collaterali: sonnolenza, secchezza delle fauci. In casi estremamente rari, possono essere utilizzati analgesici narcotici (tramadolo e altri farmaci) per alleviare il dolore.
Se il quadro clinico della malattia è dominato dalla disuria, prima di iniziare la terapia farmacologica è necessario eseguire un'ecografia (UFM) e, se possibile, uno studio video-urodinamico. A seconda dei risultati ottenuti, viene prescritto un ulteriore trattamento. Con una maggiore sensibilità (iperattività) del collo della vescica, il trattamento è lo stesso della cistite interstiziale, vengono prescritti amitriptilina, antistaminici e instillazione di soluzioni antisettiche nella vescica. Per l'iperreflessia detrusoriale vengono prescritti farmaci anticolinesterasici. In caso di ipertensione dello sfintere esterno della vescica vengono prescritte benzodiazepine e, se la terapia farmacologica è inefficace, fisioterapia (sollievo spasmodico), neuromodulazione (es. stimolazione sacrale).
Sulla base della teoria neuromuscolare dell'eziopatogenesi della prostatite cronica abatterica, possono essere prescritti antispastici e miorilassanti.
Basandosi sulla teoria del coinvolgimento delle citochine nello sviluppo di un processo infiammatorio cronico, negli ultimi anni è stata presa in considerazione la possibilità di utilizzare inibitori delle citochine come gli anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale, gli inibitori dei leucotrieni (appartenenti ad una nuova classe di FANS) e gli inibitori del fattore di necrosi tumorale nella prostatite cronica.
Trattamento non farmacologico della prostatite cronica
Attualmente viene posta grande enfasi sull'uso locale di metodi fisici che consentono di non superare la dose terapeutica media di farmaci antibatterici a causa della stimolazione della microcircolazione e, di conseguenza, di un aumento dell'accumulo di farmaci nella prostata.
I metodi fisici più efficaci per il trattamento della prostatite cronica:
- ipertermia transrettale a microonde;
- Fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fono- ed elettroforesi).
A seconda della natura dei cambiamenti nel tessuto prostatico, della presenza o dell'assenza di cambiamenti congestizi e proliferativi, nonché di un concomitante adenoma prostatico, vengono utilizzati diversi regimi di temperatura dell'ipertermia a microonde. A una temperatura di 39–40 °C gli effetti principali delle radiazioni elettromagnetiche nel campo delle microonde, oltre a quelli sopra menzionati, sono anche effetti anticongessitivi, batteriostatici e attivazione del sistema immunitario cellulare. Alla temperatura di 40-45 °C predominano gli effetti sclerosanti e neuroanalgesici, l'effetto analgesico è dovuto all'inibizione delle terminazioni nervose sensibili.
La terapia laser magnetica a bassa energia ha un effetto sulla prostata vicino all'ipertermia a microonde a 39-40 ° C, vale a dire. Inoltre, la terapia laser ha un effetto biostimolante. Questo metodo è più efficace quando prevalgono cambiamenti congestizi-infiltrativi negli organi del sistema riproduttivo e quindi viene utilizzato per trattare la prostatovescicolite acuta e cronica e l'epididimo-orchite. Anche se non esistono controindicazioni (calcoli prostatici, adenomi), il massaggio prostatico non ha perso il suo valore terapeutico. I trattamenti sanatoriali e la psicoterapia razionale vengono utilizzati con successo nel trattamento della prostatite cronica.
Trattamento chirurgico della prostatite cronica
Nonostante la sua prevalenza e le note difficoltà nella diagnosi e nel trattamento, la prostatite cronica non è considerata una malattia pericolosa per la vita. Lo dimostrano i casi di terapie lunghe e spesso inefficaci, che trasformano il processo di trattamento in un'impresa puramente commerciale con un rischio minimo per la vita del paziente. Un pericolo molto più serio è rappresentato dalle sue complicanze, che non solo interrompono il processo di minzione e influenzano negativamente la funzione riproduttiva dell'uomo, ma portano anche a gravi cambiamenti anatomici e funzionali nella vescica - sclerosi della prostata e del collo della vescica.
Sfortunatamente, queste complicazioni si verificano spesso nei pazienti giovani e di mezza età. Ecco perché l’uso dell’elettrochirurgia transuretrale (come intervento minimamente invasivo) sta diventando sempre più importante. In caso di BOO organica grave causata dalla sclerosi del collo della vescica e dalla sclerosi della prostata, viene praticata un'incisione transuretrale alle ore 5, 7 e 12 del quadrante convenzionale o viene eseguita una resezione elettrica a basso costo della prostata. Nei casi in cui il risultato della prostatite cronica è la sclerosi prostatica con sintomi gravi che non sono suscettibili di terapia conservativa. Eseguire l'elettroresezione transuretrale più radicale della prostata. L'elettroresezione transuretrale della prostata può essere utilizzata anche nella comune prostatite calcifica. Calcificazioni. Localizzati nelle zone centrali e transitorie, alterano il trofismo dei tessuti e aumentano la congestione in gruppi isolati di acini, portando allo sviluppo di dolore difficile da trattare in modo conservativo. In questi casi è necessario eseguire una resezione elettrica fino alla rimozione quanto più completa possibile delle calcificazioni. In alcune cliniche, la TRUS viene utilizzata per monitorare la rimozione delle calcificazioni in tali pazienti.
Un'altra indicazione alla chirurgia endoscopica è la sclerosi della tuberosità seminale, accompagnata da occlusione dei dotti eiaculatori ed escretori della prostata.
Se durante un intervento transuretrale viene diagnosticata una riacutizzazione di un processo infiammatorio cronico (secrezione purulenta o sieroso-purulenta dai seni prostatici), l'intervento deve essere completato con l'asportazione dell'intera ghiandola residua. La prostata viene rimossa mediante elettroresezione, seguita dalla coagulazione selettiva dei vasi sanguinanti con un elettrodo a sfera e dall'installazione di una cistostomia a trequarti per ridurre la pressione intravescicale e prevenire il riassorbimento dell'urina infetta nei dotti prostatici.